TELEMEDICINA

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O que é Telemedicina?

Considerando que a norma legal não traz restrições, ou melhor, não abrevia o alcance jurídico do vocábulo “telemedicina”, tal como previsto em seu art. 3º, vez que enquadra dentro da prática de telemedicina a expressão “entre outros”, podemos considerar nesse contexto, no mínimo, os seguintes conceitos: Teleconsulta, Teleinterconsulta, Telediagnóstico, Teleconferência, Teletriagem Médica, Telemonitoramento, Teleorientação e Teleconsultoria. Abordaremos cada um deles mais a frente.

COMO PODE SER FEITA A TELECONSULTA?

 

A legislação não determina a utilização de algum equipamento ou de alguma plataforma específica, mas o médico precisa assegurar que o meio de atendimento escolhido garanta a integridade, a segurança digital e o sigilo das informações. O médico, em sua clínica ou o hospital, é responsável por essa escolha.

Também deverá ser levado em conta a vigência da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD) (Brasil, 2019), ainda que prorrogada, visto que ela reforça a importância da segurança (uso de criptografia) e o sigilo das informações médicas.

O dever de sigilo profissional estende-se às equipes assistenciais envolvidas no atendimento, como enfermeiros, nutricionistas e farmacêuticos. Ninguém da empresa médica, além do médico e desses profissionais, pode acessar o prontuário sem o consentimento inequívoco do paciente. Por outro lado, a LGPD prevê bases legais taxativas para o tratamento de dados pessoais sensíveis sem o consentimento do titular-paciente.

A LGPD veda a comunicação ou o uso compartilhado entre controladores de dados pessoais sensíveis de saúde, com o objetivo de obter vantagem econômica. Entretanto, há algumas exceções. Isso está permitido nos casos relativos à prestação de serviços de saúde, de assistência farmacêutica e de assistência à saúde, incluídos os serviços auxiliares de diagnose e terapia, desde que em benefício dos interesses dos titulares de dados, proibida a prática de seleção de riscos, e também para permitir as transações financeiras e administrativas resultantes do uso e da prestação desses. Ainda assim, quando estritamente necessário, essa comunicação e compartilhamento devem ser realizados respeitando-se os princípios de necessidade, transparência, finalidade, proporcionalidade, não discriminação e segurança.

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O QUE NÃO É RECOMENDÁVEL PARA A TELECONSULTA?

 

Por se tratar de um ato médico e considerando a importância e a sensibilidade das informações que serão trafegadas, a teleconsulta não deverá ser realizada por meio de aplicativos gratuitos ou pagos que não sejam Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) compliance, tais como whatsapp, facebook, skype gratuito, instagram, entre outros

Atenção! O médico é responsável pela escolha do meio tecnológico não sigiloso que acarrete dano ao paciente na telemedicina

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Importante alertar que dados obtidos durante uma consulta de telemedicina devem ser protegidos para evitar acesso não autorizado, o que deve ser feito por meio de medidas de segurança da informação apropriadas e atualizadas constantemente. Para isso, podem também ser utilizados recursos como detecção de vulnerabilidades de hardwares e softwares, efetuar backups periódicos e realizar controles de acesso, tanto físico quanto lógico.

Portanto, o médico precisa ter em mente que é responsável pelos dados que coleta de seus pacientes e também pela guarda e tratamento dos mesmos, não expondo esses dados ou seja, evitando que os mesmos fiquem vulneráveis. Os dados de saúde possuem extremo valor, sobretudo econômico, pois são imprescindíveis para que se possam extrair diagnósticos de pacientes, além de outras finalidades.

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PLATAFORMA DE TELEMEDICINA:

A plataforma foi criada com o intuito de possibilitar a utilização da telemedicina pelos médicos e pacientes, pois não faria sentido o paciente se submeter à teleconsulta se, obrigatoriamente, deveria procurar pessoalmente o profissional para ter acesso a uma receita e/ou atestado.

A plataforma conta também com um Validador de Documentos que aprova a receita em meio digital (formato PDF) no que se refere a sua autoria, se assinada por um médico habilitado e se dispensada por um farmacêutico. Permite, também, a verificação da integridade do documento assinado com certificado digital ICP-Brasil.

O médico pode realizar o download dos modelos de receita, atestado ou relatório no site do CFM. Em seguida, é feito o preenchimento, inserida a assinatura digital (com certificado ICP Brasil por meio da ferramenta Adobe Acrobat) e enviado o arquivo assinado ao seu paciente.

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É OBRIGATÓRIO A GRAVAÇÃO DA TELECONSULTA?

 

Não. Inclusive, o profissional deverá perguntar (logo no início da consulta) ao paciente se ele permite. Caso ele não permita, recomenda-se informar que o paciente também não poderá gravar.

Essa gravação, caso autorizada e realizada, fará parte do prontuário, a qual deverá ser mantida armazenada de forma segura e criptografada, pelo tempo indicado na legislação, a partir da data do último registro de atendimento do paciente.

Em tempos nos quais a judicialização da medicina é crescente, sendo considerada até mesmo um fenômeno, é recomendável que os profissionais médicos se documentem adequadamente com relação aos atendimentos realizados de maneira presencial e virtual.

Contudo, o médico deverá ponderar se a gravação pode colocar o paciente em uma situação constrangedora, gerando um certo desconforto. Deve-se levar sempre em conta que a relação entre médico e paciente é permeada pela confiança, transparência e até mesmo certa discrição.

Vale lembrar que existem outros instrumentos válidos e essenciais, que resguardam e protegem, tais como o Termo de Consentimento Informado e também o Prontuário Médico, os quais, quando utilizados adequadamente, conferem ampla segurança tanto ao profissional médico quanto ao paciente, reduzindo e até mesmo evitando certos riscos

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O MÉDICO ESTÁ OBRIGADO A USAR A TELEMEDICINA?

 

As normas legais não obrigam o médico a utilizar a telemedicina e nem o paciente a se submeter a tal modalidade.

Entretanto, a utilização da telemedicina é uma medida que, de fato, apresenta vários benefícios durante e após o período de pandemia, entre eles, o acesso à assistência médica de forma ampla e segura, vez que afasta a necessidade de deslocamento do paciente até um hospital, clínica e/ou consultório médico.

Além disso, as tecnologias são ferramentas de auxílio ao profissional médico, cabendo a ele a completa liberdade e independência pela utilização ou recusa da telemedicina e indicando a consulta presencial sempre que necessária.

Assim, há um ganho à toda a sociedade, já que a telemedicina implica na obrigatoriedade de aprimoramento do atendimento médico, utilizando os meios tecnológicos à disposição no mercado.

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PARA REALIZAR A TELECONSULTA É NECESSÁRIO QUE O PACIENTE ENVIE UM TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO, CONCORDANDO COM ESSE MÉTODO DE ATENDIMENTO?

 

Sim, deverá ser formalizado pelo paciente o Termo de Consentimento Informado. É importante que se utilize esse documento e que ele seja anexado a um prontuário médico seguro.

O Termo de Consentimento deve prever que a teleconsulta não se equipara ao ato presencial, tudo com aceite do paciente. Outras informações essenciais deverão constar nesse documento, que inclusive merece ser especificamente voltado à telemedicina.

Recomenda-se que seja por escrito (Termo de Consentimento Informado para teleconsulta). Na impossibilidade de ser obtido o consentimento por escrito para a realização da teleconsulta, recomenda-se que o profissional, ao iniciar a transmissão, informe o paciente sobre a teleconsulta e peça o seu consentimento expresso verbal (registrando o procedimento de coleta do consentimento do paciente para a teleconsulta no prontuário).

O paciente também deve ser informado que após o período excepcional e temporário de emergência de saúde pública, a teleconsulta pode voltar a não ser considerada ética pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).

Isso deverá ser informado pelo médico antes de iniciar a teleconsulta. O paciente possui o direito de ser informado sobre o caráter excepcional e temporário da permissão ética referente à teleconsulta, a fim de que possa exercer o seu direito à autodeterminação de iniciar este tipo de relacionamento com o profissional. Essa informação deve constar no Termo de Consentimento Informado para teleconsulta.

É recomendável que o médico crie um roteiro de atendimento, esclarecendo ao paciente, antes de iniciar o atendimento, como funciona a teleconsulta, suas limitações e forma de cobrança. O roteiro cria segurança para o médico que ainda não possui tanta familiaridade com a teleconsulta.

O paciente possui o direito de receber previamente todas as informações e todos os esclarecimentos necessários a respeito da teleconsulta, para que possa, livre e conscientemente, decidir pela sua participação neste tipo de atendimento remoto.

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É OBRIGATÓRIA A ELABORAÇÃO DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE NESSE PERÍODO?

 

Sim, esta obrigação permanece, sob pena de infração ética.

Importante que se anote as mesmas informações que seriam registradas no caso de uma consulta presencial, além de data e hora de início e de fim do atendimento, dados clínicos do paciente, hipótese diagnóstica e conduta médica.

Deverá conter, também, a identificação completa do profissional responsável pelo atendimento, assim como a tecnologia da informação e de comunicação utilizada, ou seja, o profissional deve anotar no prontuário qual foi o “sistema/plataforma” que utilizou no atendimento.

O prontuário é um documento de extrema relevância que existe para o paciente e também para os profissionais e estabelecimentos de saúde, sendo ferramenta de proteção no âmbito da responsabilização profissional, quando devidamente preenchido, sem rasuras, com a correta ordem cronológica dos fatos e todas as informações necessárias, inseridas de maneira completa.

O prontuário pertence ao paciente (e sua guarda ao médico ou instituição de saúde), podendo ser utilizado a favor do médico como prova para instruir processos disciplinares e judiciais.

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O MÉDICO PODE COBRAR PELA TELECONSULTA? E QUANTO COBRAR?

 

Sim e deve. A teleconsulta é um ato profissional e, como tal, deve ser remunerada. Se for realizada em formato de atendimento particular, o paciente é quem deverá pagar pelo serviço prestado.

Antes de iniciar, o médico deve informar ao paciente que se trata de uma consulta médica a distância, que será cobrada e informar o valor, bem como que a prática está autorizada em caráter excepcional e temporário.

Sobre o valor, cabe ao médico decidir se irá cobrar um valor igual ou menor que o praticado para consultas presenciais. Não existe nenhuma proibição em relação a isso. Pelo contrário, há um forte movimento de repúdio contra as Operadoras de Planos de Saúde que impõem condições desfavoráveis aos médicos, por meio da baixa remuneração no caso de telemedicina.

ANADEM - Proteção Jurídica para Médicos:

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PLANO DE SAÚDE COBRE TELECONSULTA?

 

Nos casos de atendimento via saúde suplementar (planos de saúde), o paciente precisa ser orientado no sentido de que ele deverá pagar o valor da consulta, caso o plano de saúde não autorize esse tipo de atendimento.

Visando instruir a questão de provimento de serviços por telessaúde (engloba a teleconsulta) pelas operadoras de saúde durante a pandemia da covid-19, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou nota técnica orientando como os convênios devem proceder em relação a pagamentos de serviços médicos prestados por meio de telessaúde. O documento estabelece que “atendimentos realizados pelos profissionais de saúde que compõem a rede assistencial do plano, aos seus beneficiários, por meio de comunicação à distância, na forma autorizada por seu conselho profissional, serão de cobertura obrigatória, uma vez atendida a diretriz de utilização do procedimento e de acordo com as regras pactuadas no contrato estabelecido entre a operadora e o prestador de serviços. Do mesmo modo, caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o atendimento realizado por meio de tal modalidade também terá cobertura e deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato.

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O MÉDICO PODERÁ DIVULGAR QUE ESTÁ REALIZANDO TELECONSULTA?

 

Pode divulgar como um facilitador ao cliente, mantendo a sua segurança e conforto. Pode divulgar o atendimento em suas redes sociais, de forma sóbria e ética, informando que está realizado teleconsulta e o contato para agendamento.

Manual Geral de Publicidade Médica: Clique

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Não é prudente informar o preço da consulta nesta divulgação. Não houve alteração das normas éticas quanto à publicidade, relação entre médicos e remuneração médica. Dessa forma, o anúncio de teleconsulta gratuita poderia caracterizar infração aos artigos 18, 51 e 58 do Código de Ética Médica e do estabelecido pela Resolução nº 1.974/2011 do CFM.

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PACIENTES DE UM ESTADO PODEM SER ATENDIDOS A DISTÂNCIA POR MÉDICO QUE ESTEJA EM OUTRO ESTADO?

Como a Portaria nº 467/2020 e a Lei no 13.989/2020 não trazem orientação ou proibição em relação a esse tema, deve-se seguir o artigo 5º da Resolução nº 1.643/2002.

Dessa maneira, o médico de um estado pode realizar teleconsulta com o paciente de outro estado. Entretanto, é obrigatório que o médico que realizará a teleconsulta esteja registrado no Conselho Regional do Estado em que ele se situa para prestar o atendimento.

Se a teleconsulta for realizada por uma clínica, tanto o médico quanto a clínica devem estar inscritos no CRM do local da prestação do serviço (CFM, 2002).

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COMO FICA A EMISSÃO DE RECEITAS MÉDICAS NA TELEMEDICNA?

 

A emissão de receita a distância é válida pelo meio eletrônico, sendo obrigatória a utilização de assinatura eletrônica por meio de certificado digital emitido pela Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil, modelo A3, cartão ou token), gerando um documento assinado eletronicamente com todas as garantias de segurança da ICP-Brasil – autenticidade, integridade, confidencialidade e não-repúdio.

No ponto referente ao uso de prescrições digitais, apesar de divulgado em alguns meios de comunicação que as prescrições eletrônicas estariam proibidas, o veto presidencial determinou apenas que estes temas não seriam incluídos na lei sancionada. Este veto não inclui uma proibição às regulamentações anteriores

Sendo assim, ficam valendo as regulamentações já divulgadas, como a Portaria no 467 do Ministério da Saúde, sendo válida a emissão de receitas e atestados médicos à distância em meio eletrônico, mediante:

I - uso de assinatura eletrônica, por meio de certificados e chaves emitidos pela Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil;

II - o uso de dados associados à assinatura do médico de tal modo que qualquer modificação posterior possa ser detectável; ou

III - atendimento dos seguintes requisitos:

a) identificação do médico;

b) associação ou anexo de dados em formato eletrônico pelo médico; e

c) ser admitida pelas partes como válida ou aceita pela pessoa a quem for oposto o documento (BRASIL, 2020a).

Na prática, é necessário que o médico possua uma assinatura eletrônica, por meio de certificado ICP-Brasil, e acesse o portal de validação digital uma plataforma criada pelo Instituto Nacional de Tecnologia da Informação (ITI) com o apoio técnico do CFM e do Conselho Federal de Farmácia (CFF), com o objetivo de validar prescrições e atestados, ou seja, a plataforma permite que o médico emita a receita e envie diretamente para o paciente (via e-mail, SMS, aplicativo de mensagens etc.), e que posteriormente, o farmacêutico acesse de forma remota a receita, dispensando a necessidade de uma via física.

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COMO FICA A EMISSÃO DE ATESTADOS MÉDICOS?

 

A Portaria nº 467/2020 e a Lei nº 3.989/20 estabelecem que a emissão de atestado a distância será válida em meio eletrônico. O atestado deve ser emitido pelo médico que realizou a Teleconsulta e é obrigatório que contenha as seguintes informações: identificação do médico (nome, CRM e Estado), identificação e dados do paciente, registro de data e hora e duração do atestado.

Assim como no caso da receita médica, o atestado também deverá ser emitido com a utilização de assinatura eletrônica por meio de certificado e chaves emitidos pela Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileiras (ICP-Brasil), gerando um documento assinado eletronicamente com todas as garantias de segurança da ICP-Brasil.

Conceito de Telemedicina:

A Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu assim a telemedicina em 1977: “telemedicina é a oferta de serviços ligados aos cuidados com a saúde, nos casos em que a distância ou o tempo é um fator crítico. Tais serviços são providos por profissionais da área de saúde, usando tecnologias de informação e de comunicac¸a~o (TIC) para o intercâmbio de informações” (OMS, 1977 apud ANS, 2020). Desta forma, a telemedicinaé o exercício da medicina por meio da utilização de tecnologias interativas de comunicação audiovisual e de dados.

As ações de telemedicina de interação a distância podem contemplar também o atendimento pré-clínico, de suporte assistencial, de consulta, monitoramento e diagnóstico, por meio de tecnologia da informação e comunicação, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), bem como na saúde suplementar e privada (BRASIL, 2020a).

Portanto, a telemedicina é considerada prática ética e pode ser realizada no Brasil, nos limites definidos acima.

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Regulamentação da Telemedicina no Brasil:

 

A regulamentação da telemedicina no Brasil ocorreu inicialmente por meio da Resolução no 1.643/2002 do CFM, considerando como obrigatório o emprego de tecnologia apropriada e a observação às normas técnicas relativas à guarda, ao manuseio, à transmissão de dados, à confidencialidade, à privacidade e à garantia do sigilo profissional. A atuação do médico que assiste o ato profissional a distância se restringe às emergências, ou quando solicitado pelo médico responsável pelo atendimento presencial. A norma não prevê a teleconsulta.

.Posteriormente, o CFM editou a Resolução no 2.227/2018, publicada em 6 de fevereiro de 2019, no intuito de atualizar a Resolução de 2002, vigente. Visava, com isso, garantir segurança à prestação de serviços médicos mediados por tecnologias de informação e comunicação no Brasil. No entanto, houve uma avalanche de questionamentos da categoria médica sobre a forma e o mérito desta norma.

. “O uso de redes sociais por médicos e a interação com seus pacientes pode acarretar otimização do atendimento, pois o paciente pode buscar orientações a qualquer momento.” (BRAGA, 2020, p. 508). Apesar desta aparente vantagem, a cautela precisa ser demasiada para não haver violação aos preceitos éticos.

Marco da Telemedicina em 2020:

 

Um dos marcos importantes para a telemedicina ocorreu neste período de pandemia, por meio da decisão do CFM, que, em cará´ter de excepcionalidade e enquanto durar a batalha do combate ao contágio da covid-19, decidiu reconhecer a possibilidade e a eticidade da utilização da telemedicina, ale´m do disposto na Resolução nº 1.643 do CFM, de 26 de agosto de 2002, nos estritos e seguintes termos constantes OFÍCIO CFM nº 1756/2020 – COJUR (enviado em 19 de março de 2020, ao até então Ministro da Saúde, Dr. Luiz Henrique Mandetta):

Teleorientação:

para que profissionaisda medicina realizem a distância a orientação e o encaminhamento de pacientes em isolamento;

Telemonitoramento:

ato realizado sob orientação e supervisão médica para o monitoramento ou a vigência a distância de parâmetros de saúde e/ou doença; e

Teleinterconsulta:

exclusivamente para troca de informações e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico.

Norma legal da Telemedicina:

 

Considerando que a norma legal não traz restrições, ou melhor, não abrevia o alcance jurídico do vocábulo “telemedicina”, tal como previsto em seu art. 3º, vez que enquadra dentro da prática de telemedicina a expressão “entre outros”, podemos considerar nesse contexto, no mínimo, os seguintes conceitos:

• Teleconsulta:

médico e paciente estão localizados em diferentes espaços geográficos. O preceito legal permite o estabelecimento de relação médico-paciente de modo virtual em áreas geograficamente longínquas;

• Teleinterconsulta:

há troca de informações e opiniões entre médicos, com ou sem a presença do paciente, para auxílio diagnóstico ou terapêutico, clínico ou cirúrgico;

• Telediagnóstico:

caracterizado como o ato médico a distância, geográfica e/ou temporal, com a transmissão de gráficos, imagens e dados para emissão de laudo ou parecer por médico especialista;

• Teleconferência:

do ato cirúrgico para fins de ensino ou treinamento;

• Teletriagem médica:

para avaliação dos sintomas a distância, para definição e direcionamento do paciente;

• Telemonitoramento:

para vigilância a distância, por meio de aquisição direta de imagens, dados clínicos, sinais e dados de equipamentos e/ou dispositivos agregados ou implantáveis nos pacientes em regime de internação clínica ou domiciliar;

• Teleorientação:

para realizar a distância, a orientação e o encaminhamento de pacientes ou, ainda, para preenchimento a distância de declaração de saúde e contratação ou adesão a plano privado de saúde; e

• Teleconsultoria

com a finalidade de permitir consultoria entre médicos e gestores, profissionais e trabalhadores da área da saúde, buscando esclarecer dúvidas sobre procedimentos, ações de saúde e questões relacionadas ao processo de trabalho.

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